Auditoria
Durante o processo de aprovação, podem ocorrer problemas que atrasam a liberação e, conseqüentemente, o início do tratamento clínico. Para isso é muito importante ter um bom relacionamento com o departamento de Auditoria, para que esses problemas sejam solucionados com a máxima urgência e não causem nenhum prejuízo ao paciente.
Na maioria dos casos, basta identificar a falha e enviar outro pedido, para que se solucione o problema.
Quando houver algum procedimento rejeitado, o mesmo será chamado de Glosa, que será apresentado ao Cirurgião Dentista juntamente com o motivo.
Existem dois tipos básicos de glosas: Administrativas e Técnicas.
As glosas administrativas sao responsáveis por 98% do total das glosas mensais. As mais comuns são:
- Falta ou troca de dados do usuário;
- Falta de dados do CD;
- Falta ou troca dos códigos dos procedimentos que foram liberados na aprovação;
- Nao envio do RX (Raio X) inicial /final para comprovação de procedimentos realizados;
- Envio de procedimentos não-autorizados previamente pela operadora;
- Paciente desligado do plano, durante o tratamento;
- Preenchimento incorreto e ou incompleto dos formulários;
As glosas técnicas são em menor número e requerem uma atenção especial do profissional, pois estão diretamente ligadas ao ato operatório. As mais comuns são:
- Endodontias com falta de material obturador, obturações além ou aquém do ápice e trepanações
- Exodontias que apresentam fragmentos radiculares residuais no pós-operatório
- Radiografias sem condições de análise por problemas de tomada ou processamento radiográfico
As avaliações da auditoria se baseiam nas normas técnicas e suas variações existentes para a execução dos procedimentos de cada especialidade.
Podemos pedir uma segunda opinião a qualquer momento, de preferência de um especialista, sobre um ocorrido. Mas, o que deve imperar sempre é o bom senso.
Capital: (0xx11) 5522-2581
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